När en patient skadas eller utsätts för risker i hälso- och sjukvården görs en avvikelserapport kring det som hänt. Är händelsen av en allvarlig karaktär utförs en händelseanalys för att utreda vad som skett och varför, samt hur vården ska undvika att samma situation uppstår igen.

För att bättre kunna samla erfarenheter från olika händelseanalyser på ett sjukhus eller hos olika vårdgivare, och på så sätt förbättra patientsäkerheten, har projektet Nationell IT-stöd för händelseanalys (NITHA) bildats.

Projektet ska utveckla ett gemensamt databasbaserat IT-stöd för alla landsting och regioner, som gör det lättare och effektivare att arbeta med händelseanalyser. Initiativet kommer från flera verksamheter i Sverige. I ett gemensamt nätverk efterfrågade lokalt ansvariga för patientsäkerhetsarbete och händelseanalyser stöd för att kunna få ut mer användbar information ur de analyser som görs.

– Sedan några år tillbaka finns en nationell handbok för patientsäkerhetsarbete som beskriver hur man genomför risk- och händelseanalyser. Boken bygger på en metod från Veterans Affairs i USA, där de också arbetar med en databas för händelseanalyser som ger underlag till nödvändiga förbättringsarbeten i vården, säger Marion Lindh, ordförande för styrgruppen för införandet av det nya stödet.

Nyligen tecknades avtal med företaget EDB (Guide) som ska utveckla den svenska nationella lösningen. Den ska underlätta såväl det praktiska arbetet med att exempelvis visualisera de olika stegen i ett händelseförlopp, som att se till att lärande och erfarenheter kan spridas.

– Tidigare har det inte funnits något bra sätt att dela med sig av sina analysresultat. Allt har dokumenterats i lokala datafiler eller på papper. Nu får vi tillgång till varandras material och en mer standardiserad analysmodell, som gör det lättare att jämföra, förstå och lära sig av andras arbete. Det blir möjligt att lista alla händelser av samma sort, titta på bakomliggande orsaker och hitta gemensamma nämnare. Utifrån det kan vi göra rätt åtgärder och minska risken för vårdskador ytterligare, säger Eva-Lena Ahlberg, projektledare för NITHA.

Under första kvartalet 2011 beräknas lösningen vara färdigutvecklad. Parallellt pågår arbetet med att skapa en organisation som kan förvalta och utveckla analysmetoder och åtgärder samt sprida och implementera dem nationellt.

Läs mer om händelseanalyser hos Socialstyrelsen
 

För mer information kontakta:

Åke Rosandher, chef
Center för eHälsa i samverkan (CeHis)
Tel : +46 (0)70-57 19 374
ake.rosandher@cehis.se

Marion Lindh, stygruppens ordförande
Stockholms Läns Landsting
Tel: +46 (0)70- 484 66 06
marion.lindh@sll.se

Eva-Lena Ahlberg, projektledare
Landstinget i Östergötland
Tel: +46 (0)70-382 11 85
eva-Lena.Ahlberg@lio.se